Αντιρροπούμενη κίρρωση

Η απώλεια της λειτουργικότητας του ήπατος κατά την κίρρωση είναι σταδιακή. Μέχρι ενός σημείου αναπτύσσονται αντιρροπιστικοί μηχανισμοί και το ήπαρ εξακολουθεί να εκτελεί τις περισσότερες βασικές του λειτουργίες, σε κάποιες περιπτώσεις και όλες. Το στάδιο αυτό της κίρρωσης ονομάζεται αντιρροπούμενη κίρρωση. Γενικά ασθενείς με καλά αντιρροπούμενη κίρρωση εξακολουθούν να έχουν φυσιολογικές τιμές αλβουμίνης στον ορό του αίματος, φυσιολογικούς παράγοντες πήξης του αίματος, φυσιολογική χολερυθρίνη και μερικές φορές ακόμη και φυσιολογικά ένζυμα σχετιζόμενα με την ηπατική λειτουργία (τρανσαμινάσες, γ-GT κλπ). Επίσης δεν υπάρχουν σημεία πυλαίας υπέρτασης σε αυτή τη φάση.

Τα συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν σε αυτή τη φάση δεν εμφανίζονται απαραίτητα σε όλους τους ασθενείς, οι περισσότεροι άνθρωποι μάλιστα δεν έχουν καθόλου συμπτώματα. Αν εμφανιστούν, αρκετά από αυτά μπορεί να μη διαφέρουν γενικά κατά  πολύ από τα συμπτώματα της χρόνιας ηπατίτιδας C. Σίγουρα πάντως διαφέρουν πολύ ατομικά μεταξύ των ασθενών με αντιρροπούμενη κίρρωση.

Τα παρακάτω συμπτώματα σχετίζονται περισσότερο ειδικά με την αντιρροπούμενη κίρρωση (και θεωρούνται μεγαλύτερης σημασίας από κάθε άλλο σύμπτωμα που μπορεί να [παρουσιαστεί κατά τη χρόνια ηπατίτιδα C). Πάντως δεν πρόκειται να εμφανιστούν σε όλους απαραίτητα τους ασθενείς με αντιρροπούμενη κίρρωση αλλά επίσης και η παρουσία τους δεν σημαίνει απαραίτητα ότι έχεις κίρρωση.

Γενικά συμπτώματα

1)    Κόπωση (μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς επεξεργασίας θρεπτικών συστατικών από το ήπαρ)
2)    Απώλεια όρεξης
3)    Απώλεια βάρους
4)    Ναυτία
5)    Ευαισθησία σε φάρμακα λόγω ελαττωμένης ικανότητας του ήπατος να τα απενεργοποιήσει (μεταβολίσει)

Διαταραχές δέρματος

1)    Αραχνοειδές αγγείωμα (αγγειακοί σχηματισμοί σε σχήμα αράχνης). Πρόκειται για σχηματισμούς μικροσκοπικών (τριχοειδών) αγγείων που μπορεί να εμφανιστούν στην επιφάνεια του δέρματος. Διακλαδώσεις τους τα συνδέουν μεταξύ τους και έτσι μπορούν να μοιάζουν με μικρή κόκκινη αράχνη ή σαν χαλκομανία. Μπορεί να βρεθούν μόνο πάνω από τη μέση, συνήθως στο στήθος, τα πάνω άκρα, τους ώμους, το πρόσωπο και το πάνω μέρος της πλάτης.
2)    Ερύθημα παλαμών : Κόκκινες κηλίδες στις παλάμες των χεριών

Ενδοκρινικές (ορμονικές) διαταραχές : το ήπαρ μεταβολίζει τις σεξουαλικές ορμόνες.
Αν δεν μπορεί να το κάνει σωστά, μπορεί να παρουσιαστούν :

1)    Απώλεια σεξουαλικής επιθυμίας
2)    Στους άνδρες : πτώση των επιπέδων τεστοστερόνης, ελαττωμένο μέγεθος όρχεων (υπογοναδισμός), επώδυνη διόγκωση του στήθους, ανικανότητα.
3)    Στις γυναίκες : ανωμαλίες έμμηνης ρύσης, αυξημένοι πόνοι περιόδου και εντονότερα συμπτώματα εμμηνόπαυσης

Μη αντιρροπούμενη κίρρωση

Με την πρόοδο της βαρύτητας της κίρρωσης, από ένα σημείο και μετά σταματούν οι μηχανισμοί της αντιρρόπησης και το ήπαρ πλέον δεν μπορεί να εκτελέσει τις βασικές του λειτουργίες. Στο γεγονός αυτό μπορεί να συμβάλλουν και διάφοροι εξωτερικοί βλαπτικοί παράγοντες, όπως για παράδειγμα οι λοιμώξεις. Με την πάροδο του χρόνου και χωρίς θεραπεία, η αντιρροπούμενη κίρρωση φαίνεται ότι εξελίσσεται αναπόφευκτα σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Για μερικούς ανθρώπους αυτό μπορεί να διαρκέσει πολλά χρόνια και είναι πιθανό να πεθάνουν από άλλα άσχετα αίτια πριν από την εξέλιξη της νόσου. Από διάφορες μελέτες φαίνεται ότι κατά μέσο όρο το 18% των ατόμων με αντιρροπούμενη κίρρωση θα αναπτύξουν τελικά μη αντιρροπούμενη κίρρωση μετά από 5 χρόνια. Μετά από δέκα χρόνια το ποσοστό ανέρχεται σε 29%.

Στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση εμφανίζονται σοβαρές επιπλοκές, κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο σε αυτή τη φάση είναι απαραίτητη. Όταν η αντιρροπούμενη κίρρωση αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί εύκολα να μεταπέσει σε μη αντιρροπούμενη. Επίσης η λήψη αλκοόλ κατά τη διάρκεια της αντιρροπούμενης κίρρωσης είναι ένας παράγοντας που αυξάνει ραγδαία τον κίνδυνο μετάπτωσης στη μη αντιρροπούμενη.

Αιτίες άρσης της αντιρρόπησης και μετάπτωσης σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση :

1) Πυλαία υπέρταση : παθολογική αύξηση της πίεσης του αίματος στο αγγειακό σύστημα της πυλαίας φλέβας και των φλεβικών δικτύων που συνδέονται με αυτήν. Επειδή το αίμα δεν ρέει σωστά και με την απαιτούμενη ταχύτητα στους μικρότερους κλάδους της πυλαίας φλέβας που βρίσκονται μέσα στο ήπαρ λόγω του στραγγαλισμού των κλάδων αυτών από τις ουλές του συνδετικού ιστού που τα περιβάλλει. Αυτό οδηγεί σε παθολογική αύξηση της πίεσης (υπέρταση) στην πυλαία φλέβα που (βλ. και παραπάνω) είναι το αρχικό μεγάλο αγγείο το οποίο φτάνει στην πύλη (είσοδο) του ήπατος και από εκεί διακλαδίζεται μέσα στο όργανο για να το αρδεύσει με αίμα. Είναι απλός νόμος της φυσικής : αν στα ‘’κλαδιά’’ το αίμα ρέει δύσκολα, τότε η πίεση θα αυξηθεί προς τα πίσω στον ‘’κορμό’’ (την πυλαία φλέβα)… Οδηγεί σε πολλά από τα βαριά συμπτώματα/επιπλοκές που περιγράφονται παρακάτω.

2) Ηπατοτοξικά φάρμακα, θεραπεία με διουρητικά
3) Χειρουργική επέμβαση και γενική αναισθησία
4) Λοιμώξεις
5) Μεταβολικοί παράγοντες (αλκάλωση, υποκαλιαιμία κλπ)
6) Λήψη αλκοόλ

Στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση επηρεάζονται όλοι οι εργαστηριακοί αιματολογικοί δείκτες λειτουργίας του ήπατος και τα σοβαρά συμπτώματα και επιπλοκές που εμφανίζονται έχουν στενή σχέση με τα παθολογικά αυτά εργαστηριακά ευρήματα. Η κλινική και εργαστηριακή παθολογία μπορεί να περιλαμβάνει τα προαναφερθέντα συμπτώματα της αντιρροπούμενης κίρρωσης και επιπλέον :

1) Παρουσία υγρού στο περιτόναιο (ασκίτης ) : οφείλεται στην πυλαία υπέρταση και την ελαττωμένη παραγωγή αλβουμίνης. Όταν λόγω της κίρρωσης αναπτύσσεται πυλαία υπέρταση και ταυτόχρονα το ήπαρ σταματά να παράγει αρκετή λευκωματίνη. Η λευκωματίνη ή αλβουμίνη είναι μια πρωτεΐνη που ρυθμίζει την ποσότητα του υγρού που εισέρχεται μέσα στα κύτταρα και εξέρχεται από αυτά. Αν υπάρχει ανισορροπία σε αυτή τη σχέση και εξέρχεται μεγάλη ποσότητα υγρού από τα κύτταρα των διαφόρων οργάνων ή από τα αγγεία, αυτή η ποσότητα συσσωρεύεται στον ενδιάμεσο (μεσοκυττάριο) χώρο και προκαλεί οίδημα (πρήξιμο) της περιοχής όπου συγκεντρώνεται. Στην περίπτωση της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης και λόγω της πυλαίας υπέρτασης, υγρό συσσωρεύεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα (την κοιλότητα του περιτοναίου – δηλ. του σάκου που περιβάλλει τα όργανα της κοιλιάς), η οποία διογκώνεται και το οίδημα που προκαλείται είναι γνωστό ως ‘’ασκίτης’’ ή ‘’υδροπεριτόναιο’’. Ασκίτης μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα και άλλων καταστάσεων όπως ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (σχετικά συχνό στη μη αντιρροπούμενη κίρρωση), μεταστατικά καρκινώματα του ήπατος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, συμπιεστική περικαρδίτιδα, περιτοναϊκή καρκινωμάτωση και αρκετές άλλες σπανιότερες. Ο ασκίτης μπορεί να επιμολυνθεί από  βακτηρίδια που φυσιολογικά υπάρχουν στο έντερο και να προκληθεί αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα.

2)  Παρουσία οιδήματος (πρήξιμο) στα πόδια και άλλους ιστούς, υπεζωκοτική συλλογή (υγρό στη μεμβράνη που περιβάλλει τους πνεύμονες) : οφείλονται σε πτώση της παραγωγής αλβουμίνης από το ήπαρ – χαμηλές τιμές της πρωτεΐνης αυτής στο αίμα.

3)  Ίκτερος : κιτρίνισμα υποδόρια (κάτω από το δέρμα) και στο σκληρό χιτώνα του ματιού λόγω της παθολογικής παρουσίας χολερυθρίνης στις περιοχές αυτές – πρόκειται για μια κοινή ένδειξη της μη αντιρροπούμενης κίρρωσης. Η κίτρινη όψη του δέρματος που σχετίζεται με ίκτερο προέρχεται από τη χρωστική ουσία χολερυθρίνη. Αυτή η χρωστική προσδίδει στη χολή το πράσινο/κίτρινο χρώμα της. Σχηματίζεται κατά το μεταβολισμό των παλαιών κυττάρων του αίματος. Εάν το ήπαρ χάσει την ικανότητα αφαίρεσης της χρωστικής της χολής, τότε αυτή συσσωρεύεται στο αίμα και το δέρμα. Το λευκό μέρος (‘’ασπράδι’’) των ματιών τότε αποκτά κίτρινο χρώμα, το δέρμα έχει κίτρινη απόχρωση, τα ούρα χρωματίζονται σε απόχρωση πορφυρή έως καφέ  και τα κόπρανα μπορεί να αποχρωματίζονται (έως απόκτησης λευκού χρώματος).

4)  Κνησμός : παρουσία χολικών αλάτων υποδόρια

5)    Κιρσορραγία (ρήξη κιρσών) οισοφάγου και σοβαρή εσωτερική αιμορραγία από το γαστρεντερικό  : οφείλεται στην πυλαία υπέρταση –  σαν συνέπεια της παραπάνω περιγραφείσας κατάστασης η πυλαία υπέρταση μπορεί να υποχρεώσει το αίμα να επανακυκλοφορήσει παθολογικά μέσα στα άλλα φλεβικά δίκτυα με τα οποία η πυλαία φλέβα συνδέεται (βλ. παραπάνω). Ένα από αυτά τα δίκτυα είναι και αυτό των φλεβών του οισοφάγου (του ινομυώδους σωλήνα από τον οποίο διέρχεται η τροφή για να περάσει από την κοιλότητα του στόματος προς το στομάχι). Οι φλέβες του οισοφάγου είναι πάρα πολύ στενές και η παθολογική ροή του αίματος με πίεση μέσα σε αυτές αλλοιώνει την αρχιτεκτονική τους δημιουργώντας φλεβικούς κιρσούς οισοφάγου (παρόμοιους με τους φλεβικούς κιρσούς σε άλλα σημεία του σώματος όπως οι μηροί). Αν η πίεση μέσα στους κιρσούς του οισοφάγου αυξηθεί υπέρμετρα τότε οι φλέβες αυτές σπάνε και ως εκ τούτου μπορεί να προκληθεί μια σοβαρή (και κάποιες φορές απειλητική για τη ζωή) εσωτερική αιμορραγία (ρήξη κιρσών οισοφάγου).

6)  Επίφλεβο κοιλίας : οι επιφανειακές φλέβες της περιοχής της κοιλιάς (οι οποίες δεν είναι ορατές φυσιολογικά) μπορεί να διογκώνονται από παθολογική αυξημένη ροή στο δίκτυό τους, με το μηχανισμό της πυλαίας υπέρτασης που περιγράφηκε πιο πάνω. Έτσι γίνονται ορατές και αυτό ονομάζεται ‘’επίφλεβο κοιλίας’’. Πολλές φορές οι φλέβες αυτές παίρνουν το σχήμα μέδουσας.

7)    Αυξημένη τοξικότητα σε φάρμακα (πλήρης αδυναμία του ήπατος να τα μεταβολίσει)

8)    Διόγκωση του σπλήνα : λόγω της πυλαίας υπέρτασης. Η σπληνική διόγκωση οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή κυττάρων του αίματος (θρομβοπενία, λευκοπενία, ουδετεροπενία κλπ) που απεικονίζεται στις αιματολογικές εξετάσεις.

9)    Θρομβοπενία (χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων στο αίμα – περαιτέρω διαταραχές πήξης του αίματος) : λόγω της διόγκωσης του σπλήνα και της μειωμένης παραγωγής θρομβοποιητίνης (της πρωτεΐνης που οδηγεί στην παραγωγή των αιμοπεταλίων).

10)    Αναιμία (πτώση αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη) : μπορεί να προκαλείται από διάφορες αιτίες (ανεπάρκεια παραγωγής φολικού οξέος, αιμόλυση, οισοφαγική αιμορραγία).

11)    Τάση για εύκολους μώλωπες : οφείλεται στην ελαττωμένη παραγωγή παραγόντων της πήξης του αίματος

12)    Μεταβολικές διαταραχές : υπογλυκαιμία, διαταραχές τιμών καλίου, νατρίου και μαγνησίου στο αίμα  κλπ

13)    Επηρεασμός άλλων οργάνων : Ηπατο-νεφρικό σύνδρομο (με εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και θνητότητα μεγαλύτερη του 50%), ηπατο-πνευμονικό σύνδρομο (με παρουσία δύσπνοιας, κυάνωσης) κλπ

14)    Ηπατική εγκεφαλοπάθεια :  οφείλεται αρχικώς σε εκτροπή του αίματος από την πυλαία φλέβα στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος (λόγω της πυλαίας υπέρτασης). Ταυτόχρονα η αμμωνία και άλλες νευροτοξίνες (GABA, μερκαπτάνες κλπ)  που πλέον δεν μπορούν να διασπαστούν – φιλτραριστούν στο ήπαρ, μεταφέρονται στην αιματική κυκλοφορία του εγκεφάλου, προκαλώντας από ήπια συμπτώματα διανοητικών και ψυχικών διαταραχών έως σοβαρή διανοητική σύγχυση, λήθαργο και μερικές φορές κώμα.

15)    Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα : η κίρρωση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του ήπατος. Ο καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί είτε σε αντιρροπούμενη είτε σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση του ήπατος, αλλά πολύ συχνότερα στη μη αντιρροπούμενη. Θεωρείται μάλιστα από τις διάφορες μελέτες ως η πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή της κίρρωσης. Έχει υψηλή θνητότητα. Περισσότερα βλέπε παρακάτω.

16)    Ορμονικές διαταραχές : αύξηση οιστρογόνων στους άνδρες, υπογοναδισμός κλπ – μπορεί να παρουσιαστούν και στην αντιρροπούμενη κίρρωση (βλ. παραπάνω)

17)    Λοιμώξεις : αυξημένος κίνδυνος λόγω της μη λειτουργίας των ανοσολογικών κυττάρων του ήπατος (κύτταρα Kupffer κλπ)

18)    Γενικά συμπτώματα : Κόπωση, αδυναμία, απώλεια βάρους (μπορεί να παρατηρούνται και στην αντιρροπούμενη κίρρωση – βλ. παραπάνω)

 Θεραπεία της κίρρωσης από ηπατίτιδα C

Για την επιβράδυνση της εξέλιξης της αντιρροπούμενης σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση χρησιμοποιήθηκε έως πρόσφατα το καθιερωμένο διπλό σχήμα θεραπείας (ιντερφερόνη – ριμπαβιρίνη) σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει ποτέ θεραπεία, μέχρι την εμφάνιση της κίρρωσης και τη διάγνωση της λοίμωξης από HCV στη φάση αυτή.
Μια έκθεση που υποβλήθηκε στην EASL (Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Ήπατος) το 2011, έδειξε ότι οι ασθενείς με προχωρημένη ηπατική ίνωση ή κίρρωση ήταν πιο πιθανό να επιτύχουν μια επιτυχή έκβαση της θεραπείας, όταν προστίθεται στo καθιερωμένο διπλό σχήμα και ένας αναστολέας πρωτεάσης (από τη νέα κατηγορία φαρμάκων για την ηπατίτιδα C ). Περισσότερα μπορείς να διαβάσεις στο σχετικό σύνδεσμο με τις ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες.