Ηπατική στεάτωση (λιπώδες ήπαρ)

Λίπος συσσωρεύεται στο ήπαρ, αν δεν είναι σε θέση να το μεταβολίσει σωστά. Αυτό συνήθως οφείλεται σε βλάβη του ήπατος ή υπερβολική πρόσληψη λίπους μέσω της διατροφής και πρότυπο κεντρικής ‘’σπλαγχνικής’’ κατανομής του λίπους ενδοκοιλιακά. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ‘’ηπατική στεάτωση’’ και ‘’λιπώδης διήθηση’’ του ήπατος. Αυτή η συσσώρευση του λίπους μπορεί επίσης να προκαλέσει φλεγμονή (‘’μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα’’ – Non Alcoholic Steatic Hepatitis – NASH), η οποία με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε αυξανόμενη και επιταχυνόμενη ίνωση και τελικά ακόμη και κίρρωση.

Μόλις πρόσφατα έχει αρχίσει να γίνεται κατανοητή η σημασία και η σχέση της στεάτωσης με τη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C. Δύο διαφορετικές μορφές στεάτωσης μπορούν να εντοπιστούν σε άτομα με ηπατίτιδα C. Αυτές είναι η μεταβολική στεάτωση και η επαγόμενη στεάτωση από τον ιό της ηπατίτιδας C.

Η μεταβολική στεάτωση μπορεί να προκληθεί από την παχυσαρκία, τα αυξημένα επίπεδα λίπους στο αίμα (υπερλιπιδαιμία), την αντίσταση στην ινσουλίνη και το διαβήτη τύπου II. Είναι παρόμοια με τον τύπο της λιπώδους διήθησης που προκαλείται από την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Μπορεί επίσης όπως ήδη αναφέρθηκε να προκαλέσει τη Μη Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα (NASH) σε ποσοστά που κυμαίνονται από 3-5 % (όσων έχουν στεάτωση) στις σχετικές μελέτες. Τελικό αποτέλεσμα της μεταβολικής στεάτωσης ενδέχεται πάντα να είναι η εκτεταμένη ίνωση και η κίρρωση του ήπατος ή ακόμη και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Υπάρχει πάντως σοβαρή διαφορά στα ποσοστά κινδύνου, μεταξύ απλής στεάτωσης και NASH : Ο κίνδυνος για κίρρωση υπολογίζεται στο 2% σε άτομα με απλή ηπατική στεάτωση, ενώ δεκαπλασιάζεται (20%) σε άτομα με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα. Επίσης υπάρχει διαφορά και σε σχέση με την αλκοολική στεατοηπατίτιδα (Alcoholic Steatic Hepatitis – ASH) όπου ο κίνδυνος για κίρρωση ανεβαίνει στο 38-50%. Αντίστοιχα ο κίνδυνος για ΗΚΚ αυξάνει γεωμετρικά όταν συνυπάρχουν και συνεργούν παράγοντες όπως παχυσαρκία, ηπατική στεάτωση, σακχαρώδης διαβήτης, λήψη αλκοόλ και χρόνια ιογενής ηπατίτιδα.

Η ηπατική στεάτωση επάγεται επίσης και από την ηπατίτιδα C (βλ. παρακάτω). Άτομα με ηπατίτιδα C μπορεί να έχουν ταυτόχρονα και μεταβολική στεάτωση του ήπατος και συχνά οι δύο αυτές μορφές μπορεί να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Επίσης και οι δύο μορφές της στεάτωσης αυξάνουν τον κίνδυνο εξέλιξης της HCV λοίμωξης και μάλιστα συνεργικά. Μπορούν επίσης να μειώσουν την πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία  της ηπατίτιδας C (ιδιαίτερα στο γονότυπο 1) και  να συμβάλλουν στην ταχύτερη ανάπτυξη του καρκίνου του ήπατος (HCC) σε άτομα που πάσχουν από κίρρωση.

Είναι χρήσιμο να γνωρίζεις το είδος της στεάτωσης που μπορεί να έχεις για να το διαχειριστείς και να έχεις επαρκείς πληροφορίες ώστε να αποφασίσεις τι μπορείς να κάνεις για να την αντιμετωπίσεις. Δεν υπάρχει βέβαια φαρμακευτική θεραπεία για τη στεάτωση, όμως η τακτική άσκηση και η σωστή διατροφή μπορούν να μειώσουν σημαντικά την ποσότητα του λίπους στο ήπαρ. Για τα άτομα με γονότυπο 3, η αντι-ιική θεραπεία συχνά μειώνει σημαντικά ή ακόμη και εξαλείφει τη στεάτωση, αλλά αυτό δεν φαίνεται να ισχύει για άλλους γονότυπους.

Μεταβολική Στεάτωση

Τα αίτια της μεταβολικής ηπατικής στεάτωσης δεν είναι πλήρως κατανοητά. Μέχρι τώρα είναι γνωστό ότι συνδέονται με τον υψηλό δείκτη μάζας σώματος (ένα δείκτη της παχυσαρκίας) με σπλαγχνική κατανομή του λίπους ενδοκοιλιακά, τα παθολογικά αυξημένα επίπεδα λίπους στο αίμα (τριγλυκερίδια, χοληστερόλη), τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, την αντίσταση στην ινσουλίνη, και το διαβήτη τύπου II. Η κατάσταση καταλήγει στη συσσώρευση των σφαιριδίων του λίπους στο ήπαρ που μερικές φορές συνοδεύεται από φλεγμονή.

Είναι επίσης ασαφές το πώς ακριβώς η συσσώρευση λίπους βλάπτει το ήπαρ. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες πάνω σε αυτό και περιλαμβάνουν :

• Την οξειδωτική βλάβη (όταν ιδιαίτερα αντιδραστικά μόρια οξυγόνου, όπως οι ελεύθερες ρίζες, που παράγονται ως αποτέλεσμα των κανονικών χημικών αντιδράσεων των κυττάρων, αλληλεπιδρούν με άλλα μόρια που βλάπτουν τα κύτταρα και τους ιστούς του ήπατος)

• Την  αυξημένη κυτταρική απόπτωση (όταν το ανοσοποιητικό σύστημα προκαλεί το θάνατο ορισμένων κυττάρων για να προσπαθήσει και να προστατεύσει το υπόλοιπο ήπαρ).

Επαγόμενη στεάτωση από την HCV λοίμωξη

Η ηπατική στεάτωση επάγεται από τη χρόνια ηπατίτιδα C με ανεξάρτητο από τους άλλους παράγοντες μηχανισμό,. Είναι πιθανό τα άτομα με  ηπατίτιδα C να έχουν και τις δύο μορφές της στεάτωσης ταυτόχρονα. Ο συνδυασμός μεταβολικής στεάτωσης και της στεάτωσης λόγω HCV λοίμωξης μπορεί να οδηγήσει σε μια πιο γρήγορη εξέλιξη της προκαλούμενης από τη λοίμωξη ίνωσης και ουλοποίησης του ηπατικού ιστού. Η επαγόμενη στεάτωση από τον ιό της ηπατίτιδας C είναι η λιπώδης διήθηση που προκαλείται άμεσα από την παρουσία του ιού στο ήπαρ.

Παρόλο που φαίνεται ότι όλοι οι γονότυποι του HCV μπορούν να προκαλέσουν τη στεάτωση, ο κίνδυνος ανάπτυξης στεάτωσης είναι σημαντικά υψηλότερος στα άτομα με γονότυπο 3. Υπάρχει μια πολύπλοκη αντίδραση μεταξύ του HCV γονότυπου 3 και των ηπατικών κυττάρων που δεν εμφανίζεται σε άλλους γονότυπους. Αυτό τοποθετεί αυτή την ομάδα σε πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν την ασθένεια της ηπατικής στεάτωσης. Περίπου το 40% των ατόμων με ηπατίτιδα C έχουν στεάτωση, σε σύγκριση με περίπου το 14% έως το 31% του γενικού πληθυσμού. Ωστόσο, το 60% – 80% των ατόμων με γονότυπο 3 έχουν μέτρια ή σοβαρή στεάτωση.

Κατά μέσο όρο η στεάτωση είναι περίπου δυόμισι φορές πιο συνηθισμένη σε άτομα με ηπατίτιδα C από ότι στο γενικό πληθυσμό. Τα δείγματα βιοψίας σε άτομα με ηπατίτιδα C που έχουν στεάτωση τείνουν να δείχνουν ότι το λίπος συσσωρεύεται γύρω από τις πυλαίες διακλαδώσεις, παρά στη μέση των λοβίων του ήπατος που είναι συνήθως η περίπτωση της Μη Αλκοολικής Λιπώδους Διήθησης του Ήπατος (NAFLD). Αυτό δείχνει ότι ο ιός HCV επάγει την ηπατική στεάτωση με διαφορετικό μηχανισμό από ό,τι οι άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες της στεάτωσης.

Στα άτομα με γονότυπο 3, η σχέση μεταξύ της στεάτωσης και της λοίμωξης είναι πλέον ειδικά εδραιωμένη. Έως και το 80% των ατόμων με γονότυπο 3 έχουν μέτρια έως σοβαρή στεάτωση. Φαίνεται ότι μια σύνθετη αλληλεπίδραση πραγματοποιείται μεταξύ της βασικής πρωτεΐνης του πυρήνα του HCV γονότυπου 3 και των ηπατικών κυττάρων που οδηγούν στη στεάτωση. Αυτή η αλληλεπίδραση δεν παρατηρείται σε άλλους γονότυπους. Φαίνεται, επίσης, ότι η σοβαρότητα της στεάτωσης σε αυτούς τους ασθενείς συνδέεται άμεσα με το ιικό φορτίο τους. Όσο υψηλότερο είναι το ιικό φορτίο τόσο εντονότερη είναι η παρουσία της στεάτωσης. Αυτή η σύνδεση δεν έχει παρατηρηθεί σε άλλους γονότυπους. Παρόλα αυτά η στεάτωση σε αυτούς τους ασθενείς εξαλείφεται ευτυχώς ευκολότερα με επιτυχημένη θεραπεία της HCV λοίμωξης.

Οι ασθενείς με χρόνια HCV λοίμωξη με γονότυπο 3 που επιτυγχάνουν παρατεταμένη ιολογική ανταπόκριση (SVR) μέσω της θεραπείας, έχουν σημαντική μείωση και μερικές φορές πλήρη υποχώρηση της στεάτωσης. Αν όμως υποτροπιάσουν ιολογικά, η στεάτωση επανεμφανίζεται. Άτομα με άλλους γονότυπους δεν παρουσιάζουν καμία βελτίωση στο επίπεδο της στεάτωσης μετά από επιτυχή θεραπεία.

Συμπτώματα και διάγνωση

Πολλοί ασθενείς με στεάτωση δεν βιώνουν κανένα σύμπτωμα. Τα συμπτώματα που βιώνουν οι ασθενείς είναι μη ειδικά και τα επίπεδα ενζύμων του ήπατος δεν είναι κατ ανάγκη αυξημένα. Όπως συμβαίνει και στην ίνωση, ο οριστικός τρόπος για τη διάγνωση της στεάτωσης είναι η βιοψία ήπατος.

Στεάτωση και εξέλιξη της ηπατίτιδας C

Δεν είναι ακόμη σαφές κατά πόσον η μεταβολική στεάτωση ή η επαγόμενη στεάτωση από τον ιό της ηπατίτιδας C φέρουν και οι δύο το ίδιο επίπεδο κινδύνου αύξησης του ρυθμού εξέλιξης της νόσου. Είναι ευρέως γνωστό ότι υπάρχει μια σαφής σύνδεση μεταξύ της σοβαρότητας της στεάτωσης και της έκτασης της ίνωσης και ουλοποίησης στο ήπαρ. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι υψηλότεροι βαθμοί στεάτωσης σχετίζονται με υψηλότερους βαθμούς ουλοποίησης καθώς και με ταχύτερη ανάπτυξη της ίνωσης και της κίρρωσης. Η στεάτωση είναι επίσης γνωστή για τη μείωση της πιθανότητας της ανταπόκρισης στη θεραπεία της ηπατίτιδας C. Μπορεί επίσης να συμβάλλει στην ανάπτυξη του καρκίνου του ήπατος (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ΗΚΚ) σε όσους πάσχουν από κίρρωση.

Ελάχιστες μελέτες διαχωρίζουν τους δύο τύπους στεάτωσης κατά την εξέταση των επιπτώσεων στην εξέλιξη της ίνωσης σε ασθενείς με  ηπατίτιδα C. Έχει διατυπωθεί η άποψη, αλλά δεν έχει επιβεβαιωθεί, ότι όταν τα άτομα με γονότυπο 3 έχουν και τις δύο μορφές στεάτωσης, ο συνδυασμός μπορεί να προκαλέσει σοβαρή εξέλιξη της ίνωσης.

Στεάτωση και θεραπεία της ηπατίτιδας C

Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι η στεάτωση μπορεί να μειώσει τα αποτελέσματα της θεραπείας, ειδικά στους ασθενείς με γονότυπο 1. Μερικές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει ότι ορισμένοι ασθενείς με στεάτωση και γονότυπο 1 είχαν λιγότερες πιθανότητες να επιτύχουν μια σταθερή ιολογική ανταπόκριση (SVR). Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, οι δείκτες παρατεταμένης ιολογικής ανταπόκρισης ήταν κατά 18-32% χαμηλότεροι σε άτομα με στεάτωση σε σύγκριση με άτομα χωρίς στεάτωση, αφού προσαρμόστηκαν σε άλλους συν-παράγοντες που επηρεάζουν τη θεραπεία, όπως ο γονότυπος, ο βαθμός ίνωσης, και το επίπεδο ιικού φορτίου. Από την άλλη πλευρά, όπως ήδη αναφέρθηκε η επιτυχημένη αγωγή σε ασθενείς με γονότυπο 3 συνήθως εξαλείφει τη στεάτωση (παρά το ότι σε αυτούς ειδικά τους ασθενείς η στεάτωση είναι πιο σοβαρή).

Αντιμετώπιση της στεάτωσης

Σήμερα δεν υπάρχει θεραπεία για τη στεάτωση. Ωστόσο, υπάρχουν στρατηγικές για να βοηθήσουν στη μείωση της ποσότητας λίπους στο ήπαρ. Είναι εμφανές ότι η διατροφή, η άσκηση και η διατήρηση ενός υγιούς βάρους είναι σημαντικές στρατηγικές που συμβάλλουν στη μείωση και, ενδεχομένως, στην εξάλειψη της στεάτωσης.
Μια πρόσφατη μελέτη διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με  ηπατίτιδα C που συμμετείχαν σε ένα πρόγραμμα διατροφής και άσκησης για τρεις μήνες μείωσαν το βαθμό στεάτωσής τους και, παραδόξως, το βαθμό ίνωσης τους.

2013-05-02T08:45:36+00:00