Εξωηπατικές εκδηλώσεις της ηπατίτιδας C

Οι εξωηπατικές διαταραχές είναι αυτές που παρατηρούνται σε σημεία εκτός του ήπατος. Στα άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C ενδέχεται να έχουν μεγαλύτερη ένταση. Δεν είναι απαραίτητο αυτές οι διαταραχές να αναπτυχθούν στη χρόνια ηπατίτιδα C, ωστόσο από τις μελέτες της τελευταίας δεκαετίας υπάρχει πάντα μια σαφής συσχέτιση με αυτές τις ασθένειες σε ένα ποσοστό ασθενών με ηπατίτιδα C. Με κάποιες από αυτές έχει τεκμηριωθεί αιτιολογική συσχέτιση της HCV λοίμωξης (δηλαδή ότι ο ιός αποτελεί μία από τις αιτίες ανάπτυξης τους).

Δεν θα αναφερθούμε εδώ στις μεταβολικές διαταραχές που περιγράφτηκαν αναλυτικά στη σχετική ξεχωριστή  ενότητα, καθώς σε αυτές συμβάλλει κατά μεγάλο βαθμό η ίδια η βλάβη του ήπατος.

Οι εξωηπατικές διαταραχές της HCV λοίμωξης περιλαμβάνουν :

‘’Ιδιοπαθής’’ μικτή κρυοσφαιριναινία

Η κρυοσφαιριναιμία είναι μια διαταραχή στην οποία μη φυσιολογικές πρωτεΐνες (κατά βάση είναι ανοσοσφαιρίνες) μέσα στο αίμα, καθιζάνουν και παραμένουν αδιάλυτες, σχηματίζοντας συνήθως παθολογικά συμπλέγματα, σε θερμοκρασίες χαμηλότερες της φυσιολογικής θερμοκρασίας του ανθρώπινου σώματος (37ο Κελσίου). Μέχρι λίγα χρόνια πριν θεωρείτο νόσος άγνωστης αιτιολογίας (εξ ου και ο όρος ‘’ιδιοπαθής’’). Τα τελευταία χρόνια όμως η συστηματική μελέτη της ανέδειξε τις πραγματικές αιτίες της παθολογικής αυτής κατάστασης.

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση, πόνους στις αρθρώσεις, ή φαγούρα και αυξημένη ευαισθησία στις αλλαγές της θερμοκρασίας. Αρκετά συχνά οι ασθενείς με κρυοσφαιριναιμία αναπτύσσουν φλεγμονή στα αιμοφόρα αγγεία (αγγειίτιδα). Αυτό μπορεί να προκαλέσει δερματικές βλάβες μοβ χρώματος (δερματική πορφύρα) ή μούδιασμα στα χέρια και τα πόδια ή το φαινόμενο Raynaud, όπου τα χέρια αποκτούν λευκό χρώμα, μετά μπλε, και στη συνέχεια κόκκινο λόγω της συστολής και διαστολής των αιμοφόρων αγγείων. Επίσης λόγω της αγγειίτιδας μπορεί να προκληθούν σοβαρές βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλικά επεισόδια) τους νεφρούς και τα μάτια.

Η κρυοσφαιριναιμία κατατάσσεται σε 3 κατηγορίες-τύπους, αναλόγως της μοριακής δομής των ανοσοσφαιρινών που εμπλέκονται, καθώς και σε μικτούς τύπους. Οι τύποι 2 και 3 της πάθησης αυτής, αναφέρονται ως μικτοί τύποι και σχετίζονται στενά με τη λοίμωξη από τον HCV. Ο ιός αποτελεί αιτιολογικό/παθογενετικό παράγοντα της κρυοσφαιριναιμίας, σε ποσοστά που αγγίζουν το 35% έως 54% των ασθενών με HCV λοίμωξη στις διάφορες μελέτες. Η κρυοσφαιριναιμία μικτού τύπου (2 και 3) αποτελεί λοιπόν συχνή αιματολογική διαταραχή της HCV λοίμωξης.

Η μικτή κρυοσφαιριναιμία (τύποι 2 και 3) μπορεί να είναι αποτέλεσμα και της ηπατίτιδας Β  και της HIV λοίμωξης (από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας). Αποτελεί κατόπιν η κρυοσφαιριναιμία με τη σειρά της, τη  βασική παθογένεια (υποκείμενο παθολογικό μηχανισμό) για χαρακτηριστικές καταστάσεις που παρατηρούνται σε όλες αυτές τις σοβαρές λοιμώξεις του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως :

1)    την υπερ-γλοιότητα (υπερπηκτικότητα) του αίματος

2)    τα χαρακτηριστικά συμπτώματα όπως μυαλγίες/ αρθραλγίες/ εξανθήματα.

3)    Σε ορισμένες περιπτώσεις την ανάπτυξη κακοήθων νόσων του αίματος και του λεμφικού ιστού (βλ. παρακάτω – μη Hodgkin λέμφωμα)

Από άλλες μελέτες σε άτομα με χρόνια ηπατική νόσο διαφόρων αιτιολογιών, προκύπτει πως ασθενείς με κρυοσφαιριναιμία είχαν υψηλότερα ποσοστά χρονιότητας ηπατικής νόσου αλλά και κίρρωσης του ήπατος. Η HCV λοίμωξη αναδείχτηκε και σε αυτές τις μελέτες ως ο υπ’ αριθμόν 1 αιτιολογικός παράγοντας για την κρυοσφαιριναιμία, αλλά έγινε αντιληπτό πως στην ανάπτυξη κρυοσφαιριναιμίας είναι πολύ σημαντικοί και άλλοι παράγοντες : η διάρκεια της χρόνιας ηπατικής βλάβης και η εξέλιξη σε κίρρωση.

Ο τύπος 3 της κρυοσφαιριναιμίας σχετίζεται επίσης και με αυτοάνοσες νόσους όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Ο τύπος 1 σχετίζεται με αιματολογικές κσκοήθειες όπως το πολλαπλό μυέλωμα. Άλλες καταστάσεις σχετιζόμενες με κρυοσφαιριναιμία είναι : ορισμένες λευχαιμίες, πνευμονία από μυκόπλασμα, σπειραματονεφρίτιδα από στρεπτόκοκκο κλπ.

Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

Eίναι φλεγμονή (συγκεκριμένου τύπου αγγειίτιδα) των μικροσκοπικών αιμοφόρων αγγείων που χρησιμοποιούν οι νεφροί για το φιλτράρισμα των αποβλήτων, σύστημα που ονομάζεται αγγειώδες σπείραμα του νεφρού.

Τα δεδομένα συνολικά από τις μέχρι τώρα μελέτες συνηγορούν ότι η HCV λοίμωξη συνδέεται στενά με τις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις και μάλιστα ότι έχει έναν άμεσο αιτιολογικό/παθογενετικό  ρόλο σε αρκετούς ασθενείς με αυτές.

Στις επόμενες που περιγράφονται παρακάτω θεωρείται ότι ο ιός της ηπατίτιδας C σχετίζεται αιτιολογικά σε ένα ποσοστό ασθενών με τη λοίμωξη, αλλά με έμμεσο ρόλο, μέσα από την ενεργοποίηση πολύπλοκων (ή λιγότερο πολύπλοκων) παθολογικών μηχανισμών. Οι μηχανισμοί αυτοί όπως θα δούμε έχουν συνήθως να κάνουν είτε με την κρυοσφαιριναιμία, είτε με είτε με την ανάπτυξη αυτοάνοσων ασθενειών (δηλαδή καταστάσεων όπου το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στον ίδιο τον ανθρώπινο οργανισμό).

Διαταραχές θυρεοειδούς αδένα / Αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδούς (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα)

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος από τους ενδοκρινείς αδένες. Αυτοί οι αδένες εκκρίνουν ορμόνες απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος. Η κύρια λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα είναι να ελέγχει την ταχύτητα κατανάλωσης της ενέργειας του σώματος. Επίσης παράγει πρωτεΐνες και ακόμη ελέγχει την ευαισθησία του οργανισμού σε άλλες ορμόνες (που δεν παράγει ο ίδιος).  Υπάρχουν δύο μεγάλες κατηγορίες διαταραχών του θυρεοειδούς αδένα που εκδηλώνονται και με ανάλογη ποσότητα παραγωγής των ορμονών του : Η υπέρ-αντιδραστική παραγωγή του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός) μπορεί να προκαλέσει αϋπνία, απώλεια βάρους, αίσθημα παλμών, εξάψεις και πρήξιμο των αστραγάλων. Η υπό-δραστήρια παραγωγή του θυρεοειδούς (υποθυρεοειδισμός) μπορεί να προκαλέσει σωματική και διανοητική νωθρότητα. Υπάρχει και η κατάσταση όπου ο αδένας μπορεί να πάσχει αλλά η παραγωγή ορμονών του παραμένει φυσιολογική (ευθυρεοειδισμός).

Η HCV λοίμωξη αλλά και η θεραπεία με ιντερφερόνη μπορεί να μεταβάλλει την ανοσιακή απάντηση των Τ και Β κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος με αποτέλεσμα το σύστημα να επιτεθεί παθολογικά στο θυρεοειδή. Οι περισσότεροι πάντως ασθενείς με ηπατίτιδα C δεν εμφανίζουν συμπτώματα διαταραχής του αδένα. Έτσι η εκδήλωση τέτοιων συμπτωμάτων δεν αποτελεί συνήθη επιπλοκή της HCV λοίμωξης.

Όταν πάντως εμφανίζονται διαταραχές στη λειτουργία του αδένα και μελετώνται, το εύρος τους κυμαίνεται από αληθή υποθυρεοειδισμό έως εμφανή και συμπτωματική θυρεοειδίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι δύο αυτές φάσεις εναλλάσσονται δημιουργώντας το λεγόμενο ‘’διφασικό μοντέλο’’ θυρεοειδικής διαταραχής.   Η θεραπεία μάλιστα με ιντερφερόνη συχνά προκαλεί  ακόμη πιο έντονη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς (με ακόμη πιο έντονα τα συμπτώματα).

Η λοίμωξη αλλά και η θεραπεία με ιντερφερόνη προκαλούν μια μεταβαλλόμενη αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος μέσα από  πολύπλοκους μηχανισμούς. Η παθολογική αυτή αντίδραση μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση αυτο-αντισωμάτων που στρέφονται εναντίον του θυρεοειδούς και καταστρέφουν τα κύτταρά του (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα). Ως αποτέλεσμα απελευθερώνονται μεγάλες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών από το ρεζερβουάρ του αδένα στην κυκλοφορία του αίματος. Προκαλούνται έτσι συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού. Χωρίς τα αποθέματα των ορμονών του, ο αδένας περνάει κατόπιν στη φάση του υποθυρεοειδισμού και με τον καιρό συνήθως παρατηρείται επαναφορά του αδένα στα φυσιολογικά επίπεδα λειτουργίας (ευθυρεοειδισμός). Όμως αυτό δεν συμβαίνει πάντα και μπορεί να υπάρξουν περιπτώσεις που ο ασθενής θα παραμείνει μόνιμα σε κατάσταση υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού με κίνδυνο μακροπρόθεσμα να αναπτύξει σοβαρότερες επιπλοκές. Οι γυναίκες είναι περισσότερο ευάλωτες στην ανάπτυξη της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας καθώς και όσοι ασθενείς έχουν θετικό τίτλο αντισωμάτων εναντίον του θυρεοειδούς.

Τα συμπτώματα μπορούν να εκδηλωθούν σε οποιαδήποτε φάση : είτε πριν τη θεραπεία, είτε κατά τη διάρκεια, είτε στο τέλος αυτής. Μελέτες συνιστούν πριν την έναρξη της αγωγής με ιντερφερόνη να ελέγχονται οι ασθενείς για θυρεοειδικά αυτοαντισώματα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η λειτουργία του θυρεοειδούς σας θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά. Αν ο ασθενής έχει θετικό τίτλο στα παραπάνω αντισώματα τότε συνιστάται να υπάρχει τακτικός επανέλεγχος της λειτουργίας του αδένα για πολύ καιρό μετά το τέλος της θεραπείας για την ηπατίτιδα C.

Αρθρίτιδα σχετιζόμενη με HCV λοίμωξη

Η πλειοψηφία των ασθενών με  HCV λοίμωξη μπορεί κάποια στιγμή να έχει μια ασυμπτωματική προσβολή των αρθρώσεων ή να παρουσιάζει αρθραλγίες (πόνους στις αρθρώσεις) αλλά  χωρίς ιδιαίτερη κλινική σημασία.

Σε περίπου μόνο 4-5% των περιπτώσεων παρατηρείται πραγματική συμπτωματική αρθρίτιδα που συνήθως διακρίνεται σε 2 κύρια υποσύνολα ασθενών με ηπατίτιδα C :

1) αυτούς με  συμμετρική πολυαρθρίτιδα που δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή

2) αυτούς με τη λεγόμενη ασύμμετρη μονο-ολιγοαρθρίτιδα (δηλαδή που προσβάλλει ασύμμετρα λίγες μεσαίες ή μεγάλες αρθρώσεις του σώματος και μερικές φορές μόνο μία άρθρωση). Ο τύπος αυτός είναι ιδιαίτερα σοβαρός και αποτελεί μορφή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ). Ο υποκείμενος παθολογικός μηχανισμός έχει να κάνει με την ήδη αναφερθείσα μικτή κρυοσφαιριναιμία συνήθως τύπου 2, στην οποία ένα είδος των παθολογικών πρωτεϊνών (ανοσοσφαιρινών) έχει δράση ρευματοειδούς παράγοντα.

Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι μία παθολογική ανοσοσφαιρίνη που εμπλέκεται ειδικά στην πρόκληση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Ανήκει στα αυτο-αντισώματα, δηλαδή τις ανοσοσφαιρίνες που επιτίθενται εναντίον των ανοσοσφαιρινών (αντισωμάτων) του τύπου IgG προκαλώντας παθολογικά συμπλέγματα με αυτές, τα οποία και ευθύνονται για τις βλάβες που προκαλούνται στις αρθρώσεις.

Άτομα με ηπατίτιδα C εμφανίζουν συχνά αυξημένα επίπεδα του ρευματοειδούς παράγοντα στο αίμα τους. Θεωρείται ότι αυτό μπορεί να είναι ένα έναυσμα για την ανάπτυξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα προκαλεί την υπερανάπτυξη (υπερπλασία) των μεμβρανών στις προσβαλλόμενες αρθρώσεις οδηγώντας στη φλεγμονή των τοιχωμάτων τους. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, οίδημα, ερυθρότητα και ακαμψία. Καθώς η κατάσταση εξελίσσεται, οι επιθετικές πρωτεΐνες μπορεί να βλάψουν τον περιβάλλοντα χόνδρο, τους τένοντες και τα οστά, που επηρεάζουν την κίνηση των αρθρώσεων. Έτσι μπορεί κάποιες αρθρώσεις να καταστραφούν πλήρως.

Θεωρείται επίσης ότι η νόσος μπορεί να είναι στενά συνδεδεμένη με τη βαρύτητα της  ηπατικής βλάβη. Το γεγονός ότι η κατάσταση επηρεάζει συνήθως τους ασθενείς που έχουν αναπτύξει κίρρωση φαίνεται να το υποστηρίζει αυτό. Ίδια συσχέτιση έχει ήδη αναφερθεί (βλ. παραπάνω) σε μελέτες πάνω στην κρυοσφαιριναιμία (που άλλωστε αποτελεί όπως ειπώθηκε ήδη τον παθογενετικό μηχανισμό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στους ασθενείς με HCV λοίμωξη).

Η θεραπεία μπορεί να είναι ένα πρόβλημα, καθώς κάποια αντι-φλεγμονώδη φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία αυτοάνοσων νοσημάτων καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε αυξημένη ιική αντιγραφή και πολλαπλασιασμό του ιού HCV. Μια άλλη ανησυχία είναι ότι πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μεταβολίζονται από το ήπαρ και έτσι πιθανόν να επιβαρύνουν την ηπατική φλεγμονή. Στα άτομα με σοβαρή ηπατική βλάβη έχει διαπιστωθεί ότι τα τοξικά απόβλητα των φαρμάκων μπορεί να συσσωρεύονται στο ήπαρ.

Υπάρχουν από την άλλη πλευρά μελέτες που καταδεικνύουν ότι η αντι-ιική φαρμακευτική θεραπεία που μειώνει το ιικό φορτίο της ηπατίτιδας C, μπορεί επίσης να μειώσει τα αρθριτικά συμπτώματα. Αυτό με τη σειρά του έρχεται να επιβεβαιώσει την αιτιολογική συσχέτιση του ιού με την αυτοάνοση αυτή ασθένεια., αλλά και να τονίσει από μία άλλη σκοπιά τη μεγάλη σημασία της φαρμακευτικής αγωγής για την ηπατίτιδα C.

Σήμερα σε δύσκολα θεραπευόμενες περιπτώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας που συνοδεύει την HCV λοίμωξη δοκιμάζονται με επιτυχία νέα φαρμακευτικά σκευάσματα που ονομάζονται ‘’αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκων’’ (anti-TNF παράγοντες). Ο λεγόμενος ‘’παράγοντας νέκρωσης των όγκων’’ – TNF (Tumor Necrosis Factor)  εκκρίνεται από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού και παίζει κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της φλεγμονής. Τα φάρμακα που τον αναστέλλουν τη δράση του ανήκουν στην κατηγορία των λεγόμενων ‘’βιολογικών παραγόντων’’, επειδή κατασκευάζονται με μεθόδους βιοτεχνολογίας (όπως η γενετική μηχανική). Παρόλα αυτά πρέπει να χορηγούνται με ιδιαίτερη προσοχή και συνεχή παρακολούθηση για πιθανές σοβαρές παρενέργειες (όπως αλλεργικές αντιδράσεις κλπ). Στην ίδια κατηγορία ανήκουν και φάρμακα-αναστολείς των υποδοχέων TNF (δηλαδή που αναστέλλουν τη δράση της κυτταρικής πρωτεΐνης με την οποία πρέπει να συνδεθεί ο TNF για να ασκήσει τη δράση του).

Λέμφωμα μη Hodgkin (non – Hogkin Lymphoma – NHL)

Το λέμφωμα είναι ο λεγόμενος ‘’καρκίνος’’ των κυττάρων στο λεμφικό σύστημα (λεμφοκύτταρα) τα οποία αποτελούν μέρος του ανοσοποιητικού του σώματος και του συστήματος απέκκρισης. Στην κακοήθη αυτή νόσο συχνά προσβάλλονται τα Β λεμφοκύτταρα, τα οποία φυσιολογικά παράγονται στο μυελό των οστών, αναπτύσσονται στους λεμφαδένες και βοηθούν στην καταπολέμηση των λοιμώξεων με την παραγωγή αντισωμάτων. Στα λεμφώματα από Β-κύτταρα, αυτά αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και συσσωρεύονται στο μυελό των οστών και το αίμα, παραγκωνίζοντας τα υγιή κύτταρα του αίματος.

Υπάρχουν δύο αδροί (κύριοι) τύποι  λεμφώματος. Ο ένας ονομάζεται νόσος Hodgkin (από το όνομα του Δρ. Hodgkin, ο οποίος την περιέγραψε για πρώτη φορά). Ο δεύτερος ονομάζεται μη Hodgkin λέμφωμα. Το λέμφωμα μη Hodgkin είναι μια ομάδα περίπου εξήντα διαφορετικών τύπων κακοήθειας που μπορεί να επηρεάζουν διάφορα συστήματα του σώματος. Ο ιός της ηπατίτιδας C κατοικεί συχνά στο λεμφικό σύστημα, έχει καταδειχθεί ότι προσβάλλει άμεσα ορισμένα κύτταρα του αίματος και πιστεύεται ότι έχει αιτιολογική σχέση με ορισμένους τύπους του μη Hodgkin λεμφώματος (δηλαδή ότι αποτελεί την αιτία ανάπτυξης αυτών των κακοηθειών).

Τα κύρια συμπτώματα των λεμφικών κακοηθειών περιλαμβάνουν :

• Ανώδυνη διόγκωση των λεμφαδένων, συνήθως στο λαιμό, τις μασχάλες ή τη βουβωνική χώρα.

• Αναιμία, κόπωση, έντονο αίσθημα καταβολής δυνάμεων ( λόγω διήθησης-κατάληψης του μυελού των οστών από τα κακοήθη κύτταρα).

• Διόγκωση του σπλήνα ή/και του ήπατος (λόγω διήθησής του από τα κακοήθη κύτταρα)

• Νυχτερινή εφίδρωση ή/και πυρετός.

• Πόνοι στα οστά (κόκκαλα)

• Επίμονη φαγούρα σε όλο το σώμα.

• Απώλεια βάρους, απώλεια της όρεξης

• Εργαστηριακά, μεγάλη αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και ειδικότερα των λεμφοκυττάρων του αίματος και του μυελού των οστών (λεμφοκυττάρωση). Άλλες κατηγορίες κυττάρων του αίματος μπορεί να ανευρίσκονται με ελαττωμένο αριθμό (όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει με τα αιμοπετάλια).

Κάθε περίπτωση εμφανίζει ανάλογα με το στάδιο της νόσου και διαφορετικά συμπτώματα – εργαστηριακά ευρήματα και δεν εμφανίζονται πάντα όλα τα παραπάνω. Κοινός παρονομαστής πάντως των διαφόρων τύπων της νόσου είναι η λεμφοκυττάρωση. Το λέμφωμα τεκμηριώνεται ως διάγνωση με ιστοπαθολογική εξέταση υλικού που λαμβάνεται με βιοψία από έναν ύποπτο λεμφαδένα και από το μυελό των οστών.

Παλαιότερα, όσο δεν υπήρχε βεβαιότητα για την πρόκληση εξωηπατικών νόσων από τον HCV, οι περιπτώσεις λεμφώματος στις μελέτες της ηπατίτιδας C δεν δημοσιεύονταν. Αντίθετα στις μέρες μας έχουν συγκεντρωθεί εδώ και πάνω από μία δεκαετία μελετών, ολοένα και περισσότερες αποδείξεις για τη σοβαρή συσχέτιση του HCV με το μη Hogkin λέμφωμα από Β-κύτταρα. Ιδιαίτερα με ορισμένους τύπους από την ομάδα αυτών των κακοήθων νεοπλασμάτων, που θεωρούνται αντιπροσωπευτικοί στους ασθενείς με HCV λοίμωξη (διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα λέμφωμα, λέμφωμα από μικρά κύτταρα /χρόνια λεμφοκυτταρική (λεμφοειδής) λευχαιμία, λέμφωμα οριακής ζώνης).

Η αιτιολογική σχέση μάλιστα του HCV στην πρόκληση μη Hodgkin λεμφώματος υποστηρίζεται περαιτέρω από την ανταπόκριση του λεμφώματος στην αντι-ιική θεραπεία για ηπατίτιδα C. Με άλλα λόγια το λέμφωμα που προκαλείται σε ασθενείς με ηπατίτιδα C, έχει αποδειχτεί σε διάφορες μελέτες ότι παρουσιάζει ύφεση της βαρύτητας του, όταν χορηγηθεί θεραπεία με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη και μειωθεί το ιικό φορτίο της λοίμωξης.

Είναι γνωστό εδώ και αρκετό καιρό ότι άτομα που έχουν προσβληθεί από τον ιό της ηπατίτιδας C και έχουν αναπτύξει μικτή κρυοσφαιριναιμία (βλ. παραπάνω) διατρέχουν 35 φορές (σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία) μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης του λεμφώματος μη Hodgkin, ενώ από συνολικότερες μελέτες θεωρείται ότι το 8-10% των ασθενών με μικτή κρυοσφαιριναιμία θα αναπτύξουν τελικά μια κακοήθη νόσο του λεμφικού συστήματος. Το λέμφωμα μη Hodgkin είναι πλέον επίσης γνωστό ότι αναπτύσσεται σε άτομα με ηπατίτιδα C, τα οποία δεν πάσχουν από κρυοσφαιριναιμία. Οι ακριβείς παθολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στην πρόκληση του λεμφώματος που σχετίζεται με την ηπατίτιδα C δεν είναι ακόμη απόλυτα γνωστοί, αν και ολοένα γίνονται περισσότερο κατανοητοί. Πάντως από πρόσφατη μελέτη θεωρείται ότι ο HCV εμπλέκεται εμμέσως στην ανάπτυξη λεμφικής κακοήθειας μέσω ενός μηχανισμού παρατεταμένης ενεργοποίησης ορισμένων σειρών Β-κυττάρων, που οδηγεί στην κρυοσφαιριναιμία και σε ένα υποσύνολο τέτοιων ασθενών στο λέμφωμα.

Σύνδρομο Sjogren

Πρόκειται για σύνδρομο κατά το οποίο προκαλείται προοδευτική καταστροφή των εξωκρινών αδένων που εκκρίνουν τον ιδρώτα, το σάλιο, τα δάκρυα και άλλα υγρά λίπανσης των εσωτερικών κοιλοτήτων του σώματος (σύνδρομο Sjogren). Πρόκειται για μία αυτοάνοση νόσο που έχει μελετηθεί πολύ τα τελευταία χρόνια. Υπάρχει σοβαρή συσχέτιση του συνδρόμου με άλλες αυτοάνοσες ασθένειες όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο ερυθηματώδης λύκος, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση κλπ.

Χαρακτηριστικά συμπτώματα του συνδρόμου που απαντώνται και σε ένα ποσοστό ασθενών με HCV λοίμωξη είναι :
• Ξηρότητα του βλεννογόνου υμένα των βλεφάρων (επιπεφυκώς υμένας) και της εξωτερικής επιφάνειας των ματιών (κερατοειδής υμένας) που προκαλείται από ανεπαρκή έκκριση των δακρύων (‘’ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα’’) Μπορεί να αναφέρεται αίσθημα ύπαρξης σκόνης στα μάτια.
• Ξηρότητα του στόματος, του δέρματος, του ρινικού βλεννογόνου (υμένας εσωτερικής επικάλυψης της μύτης) και του κόλπου.

Τελευταία υπάρχει αυξανόμενη υποψία συσχέτισης της HCV λοίμωξης με το σύνδρομο Sjogren,  αλλά τα δεδομένα των σχετικών μελετών δεν είναι ακόμη επαρκή. Δεν μπορεί ακόμη να γίνει διακριτό αν ασθενείς με HCV λοίμωξη που πάσχουν και από το σύνδρομο Sjogren, το απέκτησαν πρωτογενώς ως αυτοάνοσο νόσημα ή δευτερογενώς λόγω της λοίμωξης με τον HCV. Δεν είναι καν ακόμη γνωστό αν το σύνδρομο μπορεί να παρουσιάζεται σαν ξεχωριστή αυτοάνοση κατάσταση, καθώς συσχετίζεται έντονα με τις άλλες αυτοάνοσες ασθένειες που αναφέρθηκαν νωρίτερα. Οι περισσότερες απόψεις προς το παρόν τείνουν να υιοθετούν την πιθανή έμμεση αιτιολογική σχέση του ιού HCV με το σύνδρομο μόνο σε ένα μικρό υποσύνολο των πασχόντων από ηπατίτιδα C.

Όψιμη δερματική πορφυρία

Ευαισθησία στο φως, που οδηγεί σε φουσκάλες και έλκη του δέρματος σε περιοχές όπως το πρόσωπο, τα αυτιά και τις επιφάνειες του χεριού.

Ομαλός λειχήνας (lichen planus)

Eπίπεδες, κνησμώδεις επιφάνειες δέρματος, συνήθως στους καρπούς, στις κνήμες, στο κάτω μέρος της πλάτης, τα γεννητικά όργανα και μερικές φορές στο τριχωτό της κεφαλής.

Νόσος της χοληδόχου κύστεως

Μερικοί άνθρωποι με ηπατίτιδα C θα αναπτύξουν προβλήματα στη χοληδόχο κύστη τους. Αυτά λαμβάνουν τη μορφή της φλεγμονής (χολοκυστίτιδα) με πόνο, πυρετό, ναυτία και εμετό, ενδεχομένως και δυσκολία στην κατανάλωση ορισμένων τροφίμων, ειδικά των λιπαρών τροφίμων. Χολόλιθοι (πέτρες μέσα στη χοληδόχο κύστη) ενδέχεται να αναπτυχθούν, αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις. Δεν είναι ασυνήθιστο στους ανθρώπους με ηπατίτιδα C ως συνέπεια των προβλημάτων αυτών να αφαιρείται η χοληδόχος κύστη τους.

Δράση της HCV λοίμωξης στον εγκέφαλο

Ο ιός της ηπατίτιδας C έχει πλέον αποδειχθεί ότι μπορεί να διασχίσει το φράγμα αίματος/εγκεφάλου (αιματοεγκεφαλικός φραγμός – Blood Brain Barrier- BBB) και να μολύνει το νευρικό ιστό του εγκεφάλου. Εισβάλλει στον εγκέφαλο και προκαλεί νευρογνωσιακές και άλλες διαταραχές. Η δράση του HCV στον εγκέφαλο είναι πάντα ανεξάρτητη, ακόμη κι αν συγκατοικεί εκεί με άλλους ιούς που προσβάλλουν το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα, όπως είναι ο ιός HIV. Παρόλα αυτά αν υπάρχει συλλοίμωξη HCV/HIV η δράση των δύο ιών είναι και συνεργική και οδηγεί σε αύξηση του ιικού φορτίου του HIV (HIV-RNA) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.
Τα συμπτώματα της δράσης του HCV στον εγκέφαλο θεωρούνται ως μη ειδικά συμπτώματα της λοίμωξης και παρουσιάζονται με διαταραχές και στη νοητική λειτουργία και στην ψυχική σφαίρα.

Νοητικές (νευρογνωσιακές) διαταραχές

Πολλοί άνθρωποι με χρόνια ηπατίτιδα C  παραπονιούνται για δυσκολία στη συγκέντρωση. Μερικοί άνθρωποι έχουν χρησιμοποιήσει  τον όρο «ομίχλη του εγκεφάλου», για να περιγράψουν αυτά τα συμπτώματα. Ειδικότερα αναφέρουν κακή συγκέντρωση, κακή μνήμη και δυσκολία στην ολοκλήρωση πολύπλοκων νοητικών εργασιών. Αυτά τα συμπτώματα είναι κοινά με άλλες ασθένειες που δεν σχετίζονται με το ήπαρ και μπορεί να μην βελτιώνονται ούτε με μια επιτυχημένη αντι-ιική θεραπεία.

Πολλοί άνθρωποι πάντως που έχουν αντιμετωπίσει με επιτυχία τη λοίμωξη από τον HCV, διαπίστωσαν ότι η συγκέντρωση και η μνήμη τους  έχουν επιστρέψει στα κανονικά επίπεδα.  Η σύγκριση μεταξύ των ανθρώπων που πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα C και εκείνων που έχουν απαλλαγεί από τη λοίμωξη έδειξε μεγαλύτερη διανοητική δυσλειτουργία σε εκείνους που ζουν με τη χρόνια λοίμωξη. Ο ιός της ηπατίτιδας C έχει βρεθεί στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και αυτό πιστεύεται ότι θα μπορούσε να συνδέεται με τη λεγόμενη ‘’ομίχλη του εγκεφάλου’’.

Ψυχικές διαταραχές

Μία άλλη μελέτη έχει δείξει ότι η κόπωση, η κατάθλιψη και τα συναισθήματα του θυμού είναι πιο σοβαρά σε πάσχοντες από ηπατίτιδα C από ό, τι όταν αυτά τα συμπτώματα τα βιώνουν άτομα με χρόνιες παθήσεις που δεν σχετίζονται με το  ήπαρ. Άλλες σχετικές μελέτες έχουν αναδείξει τα παρακάτω ευρήματα :

• Στα άτομα με  χρόνια ηπατίτιδα C βρέθηκε μεγαλύτερη συχνότητα ψυχικών διαταραχών απ’ ό, τι σε εκείνα  που είχαν απαλλαγεί από τη λοίμωξη.

• Η αναλογία χολίνης/κρεατίνης που εμφανίζεται στις μαγνητικές τομογραφίες του εγκεφάλου ήταν υψηλότερη σε αυτή την ομάδα των χρονίως πασχόντων. Μία σημαντικά υψηλότερη αναλογία των ουσιών αυτών βρέθηκε επίσης στη λευκή ουσία και τα βασικά γάγγλια (σημαντικές ανατομικές δομές) του εγκεφάλου σε άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C, σε αντίθεση με άτομα που έπασχαν από χρόνια ηπατίτιδα B.

• Η αυτοψία εγκεφαλικού ιστού έδειξε αναδιπλασιασμό (αναπαραγωγή) του ιού της ηπατίτιδας C.

•  Ο ιός της ηπατίτιδας C βρέθηκε στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό στο 60% περίπου των ατόμων με ηπατίτιδα C που συμμετείχαν στις μελέτες.

Νεφρικό καρκίνωμα

Από μελέτες που διεξάγονται τα τελευταία 2 χρόνια, έχει αναφερθεί υποψία συσχέτισης του νεφρικού καρκινώματος (renal cell carcinoma – RCC) με τη χρόνια HCV λοίμωξη, αλλά τα δεδομένα είναι ακόμη ανεπαρκή. Θεωρείται πάντως ότι ο κίνδυνος για νεφρικό καρκίνωμα αυξάνει σε συλλοίμωξη HIV/HCV.

 Άλλα συμπτώματα από εξωηπατικές εκδηλώσεις της HCV λοίμωξης

Πολλοί άνθρωποι με χρόνια ηπατίτιδα C αναφέρουν επίσης μερικά ακόμη συμπτώματα. Αυτά περιλαμβάνουν ευερέθιστο έντερο και συμπτώματα ευερέθιστης κύστης, καθώς και άλλα παρόμοια. Δεν είναι ακόμη σαφές εάν αυτά τα συμπτώματα σχετίζονται με την ηπατίτιδα C ή όχι. Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές είναι κοινές και ενδέχεται να αυξάνονται με το άγχος. Ωστόσο, το άγχος που συνδέεται με τη λοίμωξη μπορεί να επιδεινώσει ή να προκαλέσει ενδεχομένως τα συμπτώματα. Μέχρι να κατανοήσουμε περισσότερο την ιογενή ηπατίτιδα C, είναι δύσκολο να διαπιστώσουμε εάν αυτά τα προβλήματα προκαλούνται από την ίδια καθεαυτή τη λοίμωξη ή όχι.
Επίσης είναι απλουστευτικό να υποθέσουμε ότι όλα τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν σχετίζονται αποκλειστικά με την ηπατίτιδα C. Πολλοί πάσχοντες πιθανόν να παρουσιάσουν κάποια από τα παραπάνω (ή και άλλα) συμπτώματα που να μη σχετίζονται με την ηπατίτιδα. Για παράδειγμα μπορεί να υπάρχουν πολλές άλλες αιτίες στις οποίες οφείλεται ένας κοιλιακός πόνος καθώς αρκετοί από μας είναι πιθανό να αναπτύξουμε έλκος στομάχου,  πέτρες στη χολή κλπ.

2013-05-02T08:02:40+00:00